תוכן נוסף למטה

השתלת מח עצם עצמית

המונח “השתלת מח עצם עצמית” (או “השתלה עצמית” ובקיצור “השתלה”) הוא שלב בטיפול במיאלומה אשר מוצע לחלק מהמטופלים לאחר סיום הטיפול הראשוני.

המילה “השתלה” מפחידה ומעוררת בכולנו חששות ועם זאת זהו הליך מקובל בפרוטוקול הטיפול במיאלומה כבר שנים רבות, במהלכן נצבר ניסיון וידע רב בתחום. זאת ועוד, “השתלת מוח עצם עצמית” הינה הליך רפואי לא קל, אך הוא קצר ובטוח בהשוואה ל”השתלת מוח עצם מתורם”.
אל לכם להקיש מהמידע ברשת על “השתלה מתורם” לגבי הצפוי לכם.

 

הנכם מוזמנים להתקשר ולשוחח עם מתנדבי אמ”ן בקו החם של העמותה, שמספרו 052-2262326.
קו זה מאויש במתנדבים, חולי מיאלומה, שישמחו לשתף מניסיונם האישי וכן לקשר אתכם עם מטופלים אחרים שהתנסו בהשתלה לאחרונה.
מניסיוננו, שיחה עם חבר לדרך שעבר השתלה, מסייעת מאד להפגת הפחדים והחששות ועוזרת להתכונן לאשפוז.

חשוב להדגיש שהמידע והעצות המובאים בסעיפים הבאים, אינם מהווים תחליף לייעוץ רפואי ולמידע הנמסר בבית החולים.
שאלות אישיות ככל שהן עולות, כדאי ומומלץ להפנות לצוות המטפל.

  • מה זאת השתלה עצמית?

    כשאומרים “השתלה עצמית” או “השתלת מח עצם עצמית” מתכוונים לתהליך שמטרתו מתן כימותרפיה במינון גבוה (high dose therapy) על מנת להבטיח תגובה עמוקה לטיפול ולהאריך את משך ההפוגה מהמחלה.

    במקביל להשמדת תאי המיאלומה הטיפול הכימותרפי פוגע גם בתאי מח העצם וכתוצאה מכך המערכת החיסונית נחלשת מאד.

    כדי להאיץ את התהליך של חידוש תאי מח העצם של המטופל, מוחזרים למערכת הדם תאי מח עצם תקינים שלו, אשר נשמרו מראש.

    תהליך זה נעשה באשפוז ובחלקו אף בבידוד על מנת להגן על המטופל מזיהומים כאשר המערכת החיסונית מוחלשת.

    לקריאה נוספת על תהליך השתלת מח עצם עצמית ראו בפרק הטיפול הרפואי באתר אמ”ן.

  • הכנה להשתלה ואיסוף תאים

    לפני ההשתלה תפגשו עם מתאמת ההשתלות במחלקה ההמטולוגית אשר תסביר לכם בדיוק מה צפוי לכם ותנחה אתכם כיצד להערך לאישפוז. ניתן לבקש ממנה לערוך ביקור מקדים במחלקת האשפוז ולהציץ, במידת האפשר, בחדרי הבידוד.

    כדי לבדוק את התאמתכם ומוכנות גופכם להשתלה תצטרכו לעבור מספר בדיקות מקדמיות ופרוצדורות רפואיות:

    • בדיקות להערכת מצב בריאותכם הכללי – בדיקות אלה כוללות, בין היתר, בדיקות דם מקיפות, בדיקת לב, בדיקת תפקודי ריאות ובדיקות שיניים.
    • החדרת פיק-ליין (PICC-Line), שהינו צנתר מרכזי המוחדר מאזור הזרוע, או היקמן – (Hickman) , שהינו צנתר מרכזי המוחדר בחלקו העליון של בית החזה (היקמן) דרך וריד עד קרוב ללב. הצנתר מספק גישה קלה ונוחה לווריד מרכזי, והוא חוסך את הצורך לדקור אתכם שוב ושוב לצורך לקיחת דגימות דם לבדיקות, מתן טיפול כימי, נוזלים, תרופות, דם ומרכיביו.
    • איסוף תאי אב – לפני האישפוז מתבצע איסוף של תאי אב (מח עצם) מהמטופל. התאים שנאספו מוקפאים ונשמרים. בסיום הטיפול הכימותרפי האינטנסיבי מוחזרים תאי האב שנאספו באמצעות עירוי.

    לאיסוף תאי האב קודמים הזרקות עצמיות של ®Neupogen לשם ייצור מוגבר של תאי האב ומעבר שלהם למערכת הדם.
    ההזרקה פשוטה ונעשית לרוב באופן עצמאי, או על ידי בן משפחה ובמקרה הצורך ניתן להיעזר באחות קופת החולים. לנויפוגן עלולות להיות תופעת לוואי של חום, כאבי שרירים (בדומה לתחושה של שפעת) או כאבי עצמות.
    משככי כאבים מסייעים בהפחתת תופעות הלוואי.

    איסוף התאים נעשה במסגרת של אישפוז יום ונמשך כ- 4 שעות. במידת הצורך ממשיכים את האיסוף יום – יומיים נוספים.
    ההליך נעשה על ידי שאיבת דם מיד אחת, סינונו במכונה שמפרידה את תאי האב, והחזרה של כל הפלסמה והדם לגוף דרך היד השנייה.

    התאים הנאספים, נשמרים בהקפאה עמוקה בחנקן נוזלי והם אלו שמוחזרים לגוף ב”השתלה”.

     

    להרצאה של דר’ יזהר הרדן ז”ל בנושא: לדעת יותר על השתלת מח עצם עצמית

    להרצאה של דר’ רון רם, מנהל היחידה להשתלות מח עצם, המערך ההמטולוגי איכילוב.

  • כיצד להתכונן לאשפוז

    אספנו למענכם עצות וטיפים מעמיתי אמ”ן שעברו השתלה:

    • “ניקוי שולחן” – כדאי להיערך לתקופת האשפוז מבעוד מועד, באופן שטיפול בנושאים שונים, אישיים, כאלה הקשורים בבית ובמקום העבודה, יעשה מראש מבלי שיעסיקכם בתקופת הטיפול ובימים הראשונים לאחר החזרה הביתה.
    • קרח, קרטיבים, גלידות – במהלך העירויים של הכימותרפיה (הנמשכים 15-30 דקות) מומלץ למצוץ ברצף קרח ואו קרטיבים. הקרח נועד לכווץ את נימי הדם בפה כדי למנוע התפתחות כיבים ופטריות מאוחר יותר כתופעת לוואי של המלפלן. בחדר הבידוד יש מקרר קטן בו ניתן לאחסן את הקרח והקרטיבים.
    • סוכריות חמוצות – במהלך החזרת תאי האב מומלץ למצוץ סוכריות חמוצות כדי למנוע בחילות מחומר השימור של תאי האב.
    • ציוד ופריטים אישיים – כדאי להצטייד מראש במטענים, מפצל לשקע חשמל, קומקום חשמלי, כלים וסכו”ם חד פעמיים, נייר טואלט רך, מברשת שיניים רכה, מגבונים לחים, סבון ריחני, קרם לחות וכו’.
    • “תחושה של בית”– ביגוד נוח כתחליף לפיג’מת בית החולים, כרית אליה רגילים מהבית, שמיכת פוך, נעלי בית, תמונות וחפצים שמשמחים אתכם עשויים לשפר את ההרגשה הכללית.
    • תעסוקה – מומלץ להצטייד במחשב נייד / אייפד באמצעותם תוכלו לצפות בסדרות וסרטים, להאזין להרצאות באינטרנט או למוסיקה, לשחק, לקרוא וכדומה.
      כמו כן כדאי להביא חומרי קריאה, תשבצים ועיסוקים החביבים עליכם (סריגה, ציור, השחלת חרוזים וכו’).
    • נשירת שיער – 14-10 ימים לאחר הטיפול הכימותרפי עלולה להתחיל נשירה מוגברת של השיער. יש המעדיפים להיערך לנשירה מבעוד מועד ולגלח את שיער ראשם לפני האישפוז ויש מי שמצטיידים בפאה מראש.
      בכל מקרה ניתן להיעזר במספרות הממוקמות ליד המחלקות האונקולוגיות בחלק מבתי החולים, ולגלח את שיער הראש גם במהלך האישפוז או בסיומו.
      להרחבה בנושא זה קראו בסעיף “תופעות לוואי אחרי ההשתלה” שבהמשך.
    • רשימת תורמים – בחלק מבתי החולים תדרשו להמציא לבנק הדם רשימה של תורמים פוטנציאליים של מנות דם וטסיות.
      רשימה זו תשמש את בנק הדם של בית החולים במקרה של מחסור במוצרי דם.
    • קבוצת ווטסאפ – כדאי לשקול הקמתה של קבוצת ווטסאפ של הקרובים לכם. קבוצה כזו תקל עליכם לעדכן בקלות את כל הדורשים בשלומכם.

  • תקופת האשפוז

    תקופת האשפוז כוללת שלוש נקודות ציון:

     

    • עירוי מלפלן

    במהלך הימים הראשונים של האשפוז תקבלו עירוי של מלפלן דרך הפיק-ליין או ההיקמן שהוחדר לגופכם. במהלך העירוי כדאי להקפיד על מציצה רציפה של קרח ו/או קרטיבים כדי למנוע היווצרות פצעים בחלל הפה והגרון.

    • החזרת תאי האב

    למחרת קבלת המלפלן יוחזרו לגופכם תאי האב שנשאבו ממנו והוקפאו.
    יום ההשתלה מכונה “יום האפס” ובמהלכו, תאי האב יופשרו ויוזרקו חזרה לזרם הדם שלכם דרך הפיקליין/היקמן.
    לפני ההחזרה תקבלו תרופה נגד בחילות ובמהלכה מומלץ למצוץ סוכריות חמוצות.

     

    • הבידוד

    המינון הגבוה של הכימותרפיה שתקבלו באישפוז יגרום לירידה הדרגתית של תאי הדם הלבנים, כלומר להחלשת המערכת החיסונית שלכם.
    תקופת הבידוד תתחיל רק 7-5 ימים לאחר “יום האפס” עם הירידה בספירת כדוריות הדם הלבנות White Blood Count) *WBC) והנויטרופילים** (ANC (Absolute Neutrophil Count. מצב זה מחייב שהייה בבידוד על מנת להגן על גופכם מפני זיהומים כל עוד מערכת החיסון שלכם חלשה.
    משך הבידוד 14-10 ימים בממוצע עד לקליטת תאי האב והעליה בספירת כדוריות הדם הלבנות והנויטרופילים.

    למרות אמצעי הזהירות הרבים, מטופלים רבים סובלים מחום בחלק מתקופת האשפוז ונאלצים לקבל אנטיביוטיקה.
    בנוסף, יש מטופלים הנזקקים לעירוי דם ו/או תרומת טרומבוציטים (טסיות) עד שגופם מצליח לייצר מספר תאי דם אדומים וטסיות ברמה הרצויה.

     

    *תפקיד כדוריות הדם הלבנות להגן על הגוף מפני זיהומים.

    **הנויטרופילים מהווים כ – 60% מסך כדוריות הדם הלבנות ותפקידם להגן על הגוף בעיקר מפני חיידקים.

     

     

    כדי לקבל הצצה על המתרחש במהלך תקופת האשפוז וימי הבידוד הנכם מוזמנים לקרוא את חוויותיהם של חברינו לדרך:

    הבלוג של דיויד אשר תעד את תקופת אישפוזו לצורך השתלת מח העצם בנובמבר 2014

    הבלוג של אלירן אשר תעד את תקופת אישפוזו באוקטובר 2016

     

     

  • כיצד להעביר את ימי האשפוז?

      • כיצד להעביר את ימי האשפוז?
      • ליווי – בתקופת האשפוז, יש חשיבות לנוכחות אדם נוסף לצדכם. במהלך תקופת הבידוד יכול להיות שתזדקקו לליווי במהלך כל שעות היממה. חדרי האשפוז ערוכים לכך וכוללים מיטה או כורסה נפתחת למלווה.
      • ביקורים – כל עוד אינכם בבידוד, תהיו רשאים לקבל מבקרים. יחד עם זאת, מחשש להידבקות בזיהומים, יש הבוחרים להמעיט במבקרים. במהלך תקופת הבידוד לא תוכלו לקבל מבקרים מעבר למלווים הקבועים. במצב זה, ניתן לנוח ככל שנדרש ולנמנם בכל עת.
      • קשר עם העולם החיצון – ניתן לעדכן מתעניינים באמצעות הודעות מייל, ווטסאפ, לקבל מהם חיזוקים הנדרשים לכם, אך מבלי להתחייב להגיב לכל. אפשר להחליט מראש שאחד מבני המשפחה/ חברים יעדכן את כל המתעניינים במצב וכך לחסוך הרבה טלפונים ושאלות.
      • תמיכה נפשית ורוחנית – רצוי לגייס תמיכה כזו עוד בטרם ההשתלה ואפשר להיעזר בפסיכולוג/ית הצמוד/ה למחלקת אשפוז יום המטולוגי או למחלקת ההשתלות. גם לאמונה דתית ולליווי רוחני יתרונות רבים.
        בחלק מבתי החולים יש מלווים רוחניים התומכים במתמודדים עם מחלות קשות. ליווי זה כולל שיחות, דימיון מודרך ומדיטציות.
      • היגיינה אישית – יש להקפיד על רחצה יומית, רחיצת ידיים, חיטוי הידיים בכל יציאה מהחדר, ושמירה על היגיינת פה טובה.
        על מנת להוריד את עומס החיידקים בפה, כדאי להקפיד על שטיפות פה לעיתים תכופות בתמיסת המלח ובמי הפה שיספק לכם בית החולים.
      • שתייה מרובה – מומלץ לשמור על לחות קבועה בפה. אם יש יובש בפה מומלץ למצוץ סוכריה חמוצה או ללעוס מסטיק כדי לעודד את הפרשת הרוק.
      • תזונה – הנחיות מדויקות ומפורטות בנושא תקבלו בבית החולים.
        ככלל, יש לאכול רק אוכל שהוכן בבית החולים או אוכל ביתי טרי שבושל היטב. יש להימנע מאוכל שנקנה במסעדות, בתי קפה ודוכנים ומאכילת מאכלים שנקנו בתפזורת (סלטים, חמוצים, גבינות, נקניקים, פיצוחים, דברי מאפה וכיוצ”ב).
      • פעילות גופנית – רצוי להקפיד על תנועה והליכה בגבולות חדר הבידוד או מחוצה לו (בבתי החולים איכילוב והדסה, לדוגמא, עומד לרשות החולים הליכון).
        בזמן שאינכם ישנים או חלשים מידי, כדאי להימנע משכיבה ממושכת הואיל ומצב של ישיבה משדר לגוף יותר חוזק וחיוניות.
      • שירותי רפואה משלימה – חלק מהמחלקות להשתלת מח עצם מעמידות לרשות החולים שירותים של רפואה משלימה כמו רפלקסולוגיה או דמיון מודרך. מומלץ לברר מראש אם קיימים שירותים כאלה וכיצד ניתן להיעזר בהם במהלך האשפוז.

  • תופעות לוואי במהלך האישפוז

    • פצעים בפה ובגרון – להקלת הכאבים ניתן להשתמש במשככי כאבים ולבקש מהצוות הרפואי לקבל, במידת האפשר, את התרופות באמצעות אינפוזיה ולא בבליעה. למניעת היווצרותם של הפצעים או צמצום התופעה, מומלץ להקפיד על מציצת קרח במהלך עירוי המלפלן ולא להזניח את שטיפות הפה במי מלח ומי פה מספר פעמים ביום. בנוסף, ניתן להיעזר בעצות הבאות של “בוגרי השתלות”:
      • שימוש בטיפות של טראומיל
      • שטיפות של מים בתוספת תבלין כורכום
      • גרגור מיץ רימונים
      • גרגור שמן קוקוס
      • שטיפות לפה TANTUM VERDE
      • מריחת טחינה גולמית על הפצעים

     

    • בחילות ושלשולים – חשוב לדווח על הרגשתכם לצוות הרפואי ולהיעזר במגוון התרופות העומדות לרשותכם להקלת הסימפטומים.

     

    • עייפות וחולשה

     

  • השחרור מאשפוז

    עם השיפור בספירות הדם שלכם והתייצבות מצבכם הרפואי והתפקודי, תשוחררו הביתה. בתקופה הראשונה עדיין יחולו מגבלות על תזונתכם ועל המגעים שלכם עם העולם הסובב כדי להגן עליכם מפני זיהומים ומחלות. בנוסף, תתבקשו לחזור למעקב שוטף, בדיקות דם וטיפול בפיקליין/היקמן ביחידה לאישפוז יום של המחלקה ההמטולוגית.

    בתקופה הראשונה סביר להניח שתרגישו עדיין חולשה ושחלק מתופעות הלוואי עדיין ימשיכו. כמו כן, יתכנו שינויים במצב הרוח. חשוב שתשתפו את הצוות הסיעודי והרפואי במחלקה בהרגשתכם כדי להקל על התמודדותכם והתאוששותכם.

    כאשר יחול שיפור במצבכם ובספירות הדם שלכם, יוצא הפיקליין/היקמן וינתנו לכם הקלות בכל הנוגע לתזונה. בשלב זה גם יתכן וינתן לכם טיפול מיצוק (consolidation), למיקסום תוצאות ההשתלה.

     

  • תופעות לוואי לאחר ההשתלה

    הטיפול הכימותרפי מלווה לא פעם בתופעות לוואי:

    • נשירת שיער – בתקופת הטיפולים תתכן נשירה מוגברת של השיער. חשוב שתרגישו טוב גם עם המראה החדש שלכם. זה ישפר את מצב רוחכם ויעזור להרגשתכם. מה ניתן לעשות?
      • שיער הראש – יש המעדיפים להערך לנשירת השיער מבעוד מועד ולגלח את שיער ראשם לפני האישפוז. ניתן להעזר במספרות הממוקמות ליד המחלקות האונקולוגיות ברוב בתי החולים, ולגלח את שיער הראש גם במהלך האישפוז או בסיומו. יש שיעדיפו לשנות סגנון ולהופיע בראש מגולח, אחרים יבחרו לחבוש כובע, לכרוך צעיף צבעוני או להעזר בפאה. אל דאגה, בכל מקרה, מספר שבועות לאחר תום הטיפול שיערכם יצמח מחדש. בהרבה מקרים יצמח שיער מתולתל (לאלה ששיערם חלק בדרך כלל). אפשר לנצל את המצב ולעצב תספורת שמתאימה למצב החדש. גם המצב הזה הוא זמני, ובהמשך יצמח לכם שיער דומה לשיער שהיה לכם קודם.
        המתענינים בפאה, לשלב שלאחר נשירת השיער, יכולים לפנות לגורמים הבאים:

      • גבות – ביחד עם נשירת שיער הראש יתכן ותהיה נשירה של הגבות. ניתן לרכוש גבות מודבקות או לצייר את קו הגבה בעיפרון איפור.
    • הפסקת המחזור – הטיפולים הכימותרפיים עלולים לגרור הפסקה של המחזור החודשי. התייעצו על כך עם הרופא המטפל לפני תחילת הטיפול.
    • תשישות וחולשה
    • כאבים במפרקים ו/או קשיון של האצבעות
    • הפרעות תחושה למיניהן (נימול, עקצוצים וכאבים)
    • קשיי זכרון
    דעו את זכויותיכם

    אם תבחרו להשתמש במהלך תקופה זו בפאה, תהיו זכאים להשתתפות של קופת החולים בהוצאות רכישתה. גובה ההחזר משתנה בין קופות החולים ולפי סוגי הביטוחים שבבעלותכם. למידע נוסף קראו את הסעיף "זכויות בקופת חולים" בפרק הזכויות

    לפרק הזכויות >>
  • אחרי ההשתלה

    פסק זמן

    הציפיה היא שברגע שהתבשרתם כי אתם משוחררים הביתה, הכל יחזור לקדמותו. הרצון לשוב לשגרה הוא טבעי, וסביר שגם הסביבה מצפה שהחיים יחזרו למסלול. חשוב שתהיו קשובים לגופכם ולנפשכם. אל תזדרזו לחזור לעבודה ולשגרת היומיום כדי להוכיח לסביבה ולעצמכם שהכל בסדר. פעמים רבות הסביבה החמה והעוטפת שהיתה במהלך האישפוז ביחידת ההשתלות אינה קיימת עוד בתקופת ההחלמה. רבים מחברינו מדווחים כי דווקא בתקופה הזאת של אחרי הטיפולים הרגישו מצוקה ושבר נפשי. זכרו זה נורמלי ולגיטימי, הרשו לעצמכם להרגיש את מה שעולה לפני שאתם עוברים הלאה וחוזרים לשגרה.

    זה הזמן לקחת פסק זמן, לנוח, לאגור כוחות, לבלות עם בני משפחותיכם ועם הקרובים אליכם. גם אתם וגם בני המשפחה והקרובים לכם עברתם תקופה לא קלה, עמוסה בלחצים ובמתחים, ואתם זקוקים לזמן ואולי גם לתמיכה מקצועית, כדי להתחיל לעכל את שעבר עליכם.

     

    מערכת חיסון חלשה

    כל עוד מערכת החיסון שלכם חלשה מומלץ להגביל את כמות המבקרים ולהגדיל את מספרם בהדרגה לפי קצב ההתאוששות. יש לבקש מהמבקרים להמנע מביקור אם בריאותם לקויה (הצטננות, שיעול, קלקול קיבה וכיוצ”ב). כמו כן, יש להמנע משהות במחיצתם של אנשים (לרבות ילדים ונכדים) אשר קיבלו חיסון המכיל נגיף חי מוחלש ולהמעיט בשהות בחללים סגורים הומי אדם (אולמות קולנוע, קניונים ועוד).

    בתקופה הראשונה יש להקפיד לאכול אוכל שבושל ונשמר בתנאים היגייניים ולהמנע מאכילת מזון נא (קרפצ’ו, סושי, סביצ’ה וכיוצ”ב). בנוסף, יש להמנע מאכילת דבש עד שנה מאז ההשתלה.

    במקביל, מומלץ מאד להקפיד על פעילות גופנית ולהעלות בהדרגה את רף הקושי והמאמץ.

     

    טיפולי תחזוקה

    יתכן ויותאם לכם טיפול תרופתי לצורך תחזוקה (maintenance) להארכת משך ההפוגה ומניעת הישנות המחלה.

     

    מרפאת מחלימים

    בבית החולים איכילוב פועלת מרפאת מחלימים כחלק מהמערך ההמטולוגי. מטרת המרפאה לטפל בסיבוכים קצרי הטווח וארוכי הטווח שנוצרים כתוצאה מהטיפולים הביולוגים וההשתלה, ובכך לסייע למחלימים לחזור לחיים פעילים ולשמור על בריאותם. במסגרת המרפאה המטופל מופנה לבדיקות סקר לגילוי מוקדם של סיבוכים מהטיפול. בנוסף, במידה שכבר יש תופעות לוואי, מקבל המטופל המלצות להמשך טיפול.

    במקביל מקבלים המטופלים ייעוץ על אורח חיים בריא תוך הדגשת תזונה בריאה, שמירה על אורח חיים בריא ופעילות גופנית.

     

     

    דעו את זכויותיכם

    ביטוח לאומי מעניק קצבה לשירותים מיוחדים למבוטחים הזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר במשק הבית ובפעולות היום-יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית והיגיינה אישית). מעגל הזכאים כולל גם מי שהושתל בגופו מוח עצם עצמי במהלך 3 חודשים מיום ההשתלה. הארכת משך הזכאות לקצבה מעבר לתקופה זו מותנית בהתייצבות בפני ועדה רפואית לבחינת תפקודכם היומיומי. לשם כך יש להצטייד במכתב מההמטולוג המטפל וסיכום מידע רפואי של רופא המשפחה. לפרטים נוספים ראו הרחבה בפרק זכויות בסעיף "קצבת שירותים מיוחדים"

    לפרק הזכויות >>
  • חידוש חיסונים

    בחלק מהמרכזים הרפואיים תתבקשו, כשנה לאחר ההשתלה, לחדש את החיסונים שלכם אשר יתכן ונמחקו במהלך ההשתלה. לשם כך תקבלו מהרופא המטפל רשימת חיסונים שיהיה עליכם לקבל בהדרגה בדומה לתינוקות. חידוש החיסונים מתבצע בלשכות הבריאות המחוזיות של משרד הבריאות.

    במידה ואינכם מעוניינים לקבל את כל החיסונים, תוכלו לבקש הפנייה לבדיקת דם מקדימה לבחון קיומם של נוגדנים (לאבעבועות רוח, חצבת, חזרת, אדמת וצהבת), ובהתאם לכך תתקבל החלטה על הצורך בקבלת החיסונים או חלקם.

הוספת תגובה +